Principal finalidade da epidemiologia é orientar na prevenção e controle de doenças, e na promoção da saúde, identificando as causas e as formas de evitar a doença.
Identificar as causas é importante também para o diagnóstico e o tratamento.
Associação causal é aquela em que uma mudança na frequência ou qualidade de uma exposição ou característica resulta em uma correspondente mudança na frequência da doença ou desfecho de interesse.
Causalidade
Explicações para as causas das doenças variam conforme cultura e momento histórico:
Evolução da Causalidade em Epidemiologia
Postulados de Koch 1882
- A presença do agente deve ser sempre comprovada em todos os indivíduos que sofram da doença em questão e, a partir daí, isolada em cultura pura;
- O agente não poderá ser encontrado em casos de outras doenças;
- Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doença em questão, após a sua inoculação em animais experimentais; e
- O mesmo agente deve poder ser recuperado desses animais experimentalmente infectados e de novo isolado em cultura pura.
Um único agente. Causa necessária e suficiente. -> MODELO UNICAUSAL
Os postulados de Koch são uma série de critérios estabelecidos por Robert Koch no final do século XIX para determinar se um microrganismo é a causa de uma doença infecciosa.
Estes postulados foram desenvolvidos em um período em que as causas de muitas doenças infecciosas ainda eram desconhecidas, e representaram um grande avanço na compreensão da etiologia das doenças infecciosas.
Os postulados de Koch têm sido amplamente utilizados ao longo dos anos para confirmar a etiologia de muitas doenças infecciosas, incluindo a tuberculose, a cólera, a peste e muitas outras.
Ao estabelecer a relação causal entre um microrganismo e uma doença infecciosa, os critérios de Koch fornecem uma base sólida para entender a causalidade em epidemiologia.
Eles demonstram a importância de estabelecer uma relação temporal entre a exposição e um desfecho, de confirmar a presença do fator causal e de demonstrar a relação causal em diferentes situações experimentais.
No entanto, também têm suas limitações. Eles foram originalmente desenvolvidos para doenças causadas por bactérias, e podem não ser adequados para outras doenças, como as causadas por vírus ou fungos.
Além disso, não levam em conta a complexidade do hospedeiro, e não levam em consideração a resposta imunológica e outras condições do hospedeiro que podem afetar a infecção.
9 critérios de causalidade (Hill, 1965)
1. Força
Associações fortes são particularmente convincentes, porque, para associações fracas é “mais fácil” imaginar o que chamaríamos de um confundidor não mensurado, que poderia ser responsável pela associação.
Associação forte não é necessária nem suficiente para causalidade, e que a fraqueza não é necessária nem suficiente para a ausência de causalidade.
2. Consistência
Refere-se à observação repetida de uma associação, em populações diferentes, sob diferentes condições.
Falta de consistência -> Eventos sob circunstâncias incomuns
3. Especificidade
2 variantes
- A causa leva a um efeito isolado, não a múltiplos efeitos
- Um efeito tem uma causa, não causas múltiplas
4. Temporalidade
Causa precede o efeito
Entretanto, não quer dizer que uma ordem reversa no tempo seja evidência contra a hipótese de que C causa D.
5. Gradiente Biológico
Refere-se à presença de uma curva de dose- reposta ou exposição-resposta, com uma forma esperada.
6. Plausibilidade
Ser cientificamente plausível – toda tarefa da inferência causal seria vista como o ato de determinar o quão plausível é uma hipótese causal.
7. Coerência
Implica que uma interpretação de causa e efeito para uma associação não entre em conflito com o que se sabe da história natural e da biologia da doença.
8. Evidência Experimental
Obtida pela redução ou pela eliminação de uma exposição supostamente nociva e verificação subsequente do declínio da frequência da doença.
-> Mais forte evidência!
9. Analogia
Fornece uma fonte de hipóteses mais elaboradas sobre as associações do estudo; a ausência de tais analogias reflete apenas falta de imaginação ou experiência, não torna a hipótese falsa.
O entendimento das causas das doenças e agravos à saúde é importante não apenas para a prevenção, mas também para o correto diagnóstico e tratamento. O Ministério da Saúde dos Estados Unidos utilizou uma abordagem sistemática para avaliar se o câncer de pulmão era causado pelo uso de cigarro (1). Essa abordagem foi posteriormente aperfeiçoada por Hill (2).
Ela está baseada em um conjunto de nove critérios de causalidade e que deveria ser seguido por epidemiologistas para chegar a uma conclusão sobre os fatores causais de uma doença. À exceção do critério de temporalidade, nenhum outro desses nove critérios deve ser exigido como condição sine qua non para julgar se uma associação é causal.
Pode-se dizer também que eventualmente os critérios de evidência experimental e analogia são irrelevantes e o de especificidade, impróprio. Plausibilidade, coerência e analogia por entender que os três se referem aos conhecimentos adquiridos até a época do estudo.
Quando a cadeia causal é estabelecida com base em dados quantitativos oriundos de estudos epidemiológicos, as decisões sobre prevenção não serão controversas. Em situações onde a causalidade não é bem estabelecida, mas a prevenção do desfecho tem grande impacto sobre a saúde pública, o princípio da precaução poderá ser aplicado para que sejam adotadas medidas preventivas.
- Smoking and health: report of the advisory committee to the Surgeon General of the Public Health Service (PHS Publication No. 1103). Washington, United States Public Health Service, 1964.
- Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300.
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