Principal finalidade da epidemiologia é orientar na prevenção e controle de doenças, e na promoção da saúde, identificando as causas e as formas de evitar a doença.
Identificar as causas é importante também para o diagnóstico e o tratamento.
Associação causal é aquela em que uma mudança na frequência ou qualidade de uma exposição ou característica resulta em uma correspondente mudança na frequência da doença ou desfecho de interesse.
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Causalidade
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Explicações para as causas das doenças variam conforme cultura e momento histórico:
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Evolução da Causalidade em Epidemiologia
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Postulados de Koch 1882
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- A presença do agente deve ser sempre comprovada em todos os indivíduos que sofram da doença em questão e, a partir daí, isolada em cultura pura;
- O agente não poderá ser encontrado em casos de outras doenças;
- Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doença em questão, após a sua inoculação em animais experimentais; e
- O mesmo agente deve poder ser recuperado desses animais experimentalmente infectados e de novo isolado em cultura pura.
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Um único agente. Causa necessária e suficiente. -> MODELO UNICAUSAL
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Os postulados de Koch são uma série de critérios estabelecidos por Robert Koch no final do século XIX para determinar se um microrganismo é a causa de uma doença infecciosa.
Estes postulados foram desenvolvidos em um período em que as causas de muitas doenças infecciosas ainda eram desconhecidas, e representaram um grande avanço na compreensão da etiologia das doenças infecciosas.
Os postulados de Koch têm sido amplamente utilizados ao longo dos anos para confirmar a etiologia de muitas doenças infecciosas, incluindo a tuberculose, a cólera, a peste e muitas outras.
Ao estabelecer a relação causal entre um microrganismo e uma doença infecciosa, os critérios de Koch fornecem uma base sólida para entender a causalidade em epidemiologia.
Eles demonstram a importância de estabelecer uma relação temporal entre a exposição e um desfecho, de confirmar a presença do fator causal e de demonstrar a relação causal em diferentes situações experimentais.
No entanto, também têm suas limitações. Eles foram originalmente desenvolvidos para doenças causadas por bactérias, e podem não ser adequados para outras doenças, como as causadas por vírus ou fungos.
Além disso, não levam em conta a complexidade do hospedeiro, e não levam em consideração a resposta imunológica e outras condições do hospedeiro que podem afetar a infecção.
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9 critérios de causalidade (Hill, 1965)
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1. Força
Associações fortes são particularmente convincentes, porque, para associações fracas é “mais fácil” imaginar o que chamaríamos de um confundidor não mensurado, que poderia ser responsável pela associação.
Associação forte não é necessária nem suficiente para causalidade, e que a fraqueza não é necessária nem suficiente para a ausência de causalidade.
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2. Consistência
Refere-se à observação repetida de uma associação, em populações diferentes, sob diferentes condições.
Falta de consistência -> Eventos sob circunstâncias incomuns
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3. Especificidade
2 variantes
- A causa leva a um efeito isolado, não a múltiplos efeitos
- Um efeito tem uma causa, não causas múltiplas
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4. Temporalidade
Causa precede o efeito
Entretanto, não quer dizer que uma ordem reversa no tempo seja evidência contra a hipótese de que C causa D.
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5. Gradiente Biológico
Refere-se à presença de uma curva de dose- reposta ou exposição-resposta, com uma forma esperada.
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6. Plausibilidade
Ser cientificamente plausível – toda tarefa da inferência causal seria vista como o ato de determinar o quão plausível é uma hipótese causal.
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7. Coerência
Implica que uma interpretação de causa e efeito para uma associação não entre em conflito com o que se sabe da história natural e da biologia da doença.
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8. Evidência Experimental
Obtida pela redução ou pela eliminação de uma exposição supostamente nociva e verificação subsequente do declínio da frequência da doença.
-> Mais forte evidência!
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9. Analogia
Fornece uma fonte de hipóteses mais elaboradas sobre as associações do estudo; a ausência de tais analogias reflete apenas falta de imaginação ou experiência, não torna a hipótese falsa.
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O entendimento das causas das doenças e agravos à saúde é importante não apenas para a prevenção, mas também para o correto diagnóstico e tratamento. O Ministério da Saúde dos Estados Unidos utilizou uma abordagem sistemática para avaliar se o câncer de pulmão era causado pelo uso de cigarro (1). Essa abordagem foi posteriormente aperfeiçoada por Hill (2).
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Ela está baseada em um conjunto de nove critérios de causalidade e que deveria ser seguido por epidemiologistas para chegar a uma conclusão sobre os fatores causais de uma doença. À exceção do critério de temporalidade, nenhum outro desses nove critérios deve ser exigido como condição sine qua non para julgar se uma associação é causal.
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Pode-se dizer também que eventualmente os critérios de evidência experimental e analogia são irrelevantes e o de especificidade, impróprio. Plausibilidade, coerência e analogia por entender que os três se referem aos conhecimentos adquiridos até a época do estudo.
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Quando a cadeia causal é estabelecida com base em dados quantitativos oriundos de estudos epidemiológicos, as decisões sobre prevenção não serão controversas. Em situações onde a causalidade não é bem estabelecida, mas a prevenção do desfecho tem grande impacto sobre a saúde pública, o princípio da precaução poderá ser aplicado para que sejam adotadas medidas preventivas.
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- Smoking and health: report of the advisory committee to the Surgeon General of the Public Health Service (PHS Publication No. 1103). Washington, United States Public Health Service, 1964.
- Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300.
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