Medidas de associação e de impacto em Estudos Epidemiológicos

• Risco Relativo (RR) em estudos epidemiológicos: conceito, cálculo e interpretação
• Odds Ratio é utilizado apenas em estudo de caso-controle?
• Razão de prevalências, ideal para estudos transversais
• Risco atribuível e número necessário a tratar (NNT)
• Risco Atribuível Populacional (RAP)

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Risco Relativo (RR) em estudos epidemiológicos: conceito, cálculo e interpretação

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O Risco Relativo (RR) é uma medida estatística utilizada em estudos epidemiológicos para avaliar a associação entre um fator de exposição (como um comportamento, condição ou tratamento) e um desfecho de interesse (como uma doença ou evento de saúde). O RR é calculado comparando a incidência do desfecho em dois grupos distintos: o grupo exposto ao fator de interesse e o grupo não exposto.

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Se a incidência nos expostos e nos não expostos for igual, o RR será igual a 1.

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O valor do RR indica a relação entre a exposição e o desfecho. Um RR igual a 1 indica que não há associação entre a exposição e o desfecho, ou seja, a exposição não influencia o risco de desenvolver o desfecho em questão.

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Se a incidência nos expostos for maior do que a dos não expostos, o RR terá um resultado maior do que 1.

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Um RR maior do que 1 indica um aumento no risco de desfecho no grupo exposto em comparação com o grupo não exposto, sugerindo uma associação positiva entre a exposição e o desfecho.

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Se a incidência nos expostos é menor do que a dos não expostos, o RR terá um resultado menor do que 1.

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Por outro lado, um RR menor do que 1 indica um risco reduzido no grupo exposto, sugerindo uma associação protetora entre a exposição e o desfecho.

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Como regra geral

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Odds Ratio é utilizado apenas em estudo de caso-controle?

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Embora o Odds Ratio (OR) seja mais comumente utilizado em estudos de caso-controle, ele também pode ser aplicado em outros tipos de estudos epidemiológicos, como transversais, estudos de coorte e ensaios clínicos. No entanto, é importante observar que a interpretação do OR pode diferir dependendo do design do estudo.

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Em estudos de caso-controle, o OR é a medida de associação principal utilizada para avaliar a relação entre uma exposição e um desfecho. Ele é calculado comparando as chances (odds) de exposição entre os casos (indivíduos com o desfecho) e os controles (indivíduos sem o desfecho).

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Odds Ratio / Razão de Chances

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Para o cálculo do risco relativo utilizamos o conceito de probabilidade, já para o cálculo do odds ratio o conceito empregado é o de chances.

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• Pessoas infectadas por “dengue” tem mais chance de trabalhar ao ar livre?
• Pessoas com câncer de pulmão tem mais chance de terem sido fumantes?

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Conceito de Chances

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Por exemplo, qual a probabilidade (risco) de morte no caso de uma doença em que ocorrem 60 mortes a cada 100 pacientes, durante o seguimento de 1 ano?

60/100 = 60%

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Para essa mesma doença e período de acompanhamento, qual seria probabilidade (risco) de não morrer?

1-P = 40%

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• Se essas foram as probabilidade quais são as chances de morrer?
• As chances de um evento ocorrer é definida como a razão entre o número de vezes que o evento pode ocorrer pelo número de vezes que o evento pode não ocorrer.

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OR em Medida de Associação

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Como regra geral

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Razão de prevalências, ideal para estudos transversais

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A Razão de Prevalências (RP) é uma medida de associação utilizada comumente em estudos transversais para avaliar a relação entre uma exposição e uma condição de saúde em determinado momento. É particularmente útil quando a prevalência da condição de interesse é alta.

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É importante ressaltar que a interpretação da RP deve ser feita considerando o contexto do estudo, a qualidade dos dados e as limitações do design de pesquisa utilizado. Além disso, é recomendado avaliar o intervalo de confiança da RP para determinar a precisão da estimativa e sua significância estatística.

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Delineamento dos Estudos Transversais

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Razão de Prevalências (RP)

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Como regra geral

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Você sabe interpretar as medidas de associações em estudos epidemiológicos?

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Os estudos epidemiológicos desempenham um papel crucial na compreensão das relações entre exposições e doenças em uma população. Uma das etapas essenciais na análise desses estudos é a interpretação das medidas de associação, que fornecem insights sobre a força e a direção da relação entre as variáveis de interesse.

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As medidas de associação quantificam a magnitude da “ligação” entre a exposição e a doença, permitindo que os pesquisadores avaliem a relevância clínica e a importância epidemiológica dos resultados.

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Existem 3 principais medidas de associações

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RR = Risco Relativo
OR = Odds Ratio
RP = Razão de prevalências

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É importante saber o que cada medida de associação estima:

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• RR: risco/incidência maior ou menor de um evento acontecer comparado aos não expostos;
• OR: chance maior ou menor de um caso ter sido exposto comparado aos não casos;
• RP: prevalência maior ou menor do evento comparado aos não expostos.

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Para facilitar nosso entendimento, vamos utilizar o risco relativo (RR), mas a ideia é semelhante para as demais medidas de associações, respeitando o que elas estimam e o desenho do estudo em questão.

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O RR, ou razão de risco, corresponde à razão das incidências entre os expostos e não expostos:

RR = Incidência em expostos/ Incidência em não expostos.

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Associações Positivas

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• Incidência em expostos: 0,75 ou 75%
• Incidência em não expostos: 0,40 ou 40%

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RR = 0,75/0,4
RR = 1,875

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A incidência entre os expostos é 87,5% maior (1,875-1,00=0,875; 0,875×100=87,5%) do que a incidência da doença entre os não expostos.

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Outra forma de interpretaruma associação positiva:

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E um RR igual a 4, como seria a interpretação?

A incidência em expostos é 3 vezes (excesso do risco medido como RR-1, ou 4-1=3) maior que a incidência da doença em não expostos.

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Associações Negativas

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Por fim, como interpretar umRR igual a 0,40?

A incidência em expostos é 60% menor (1-0,40= 0,60; 0,60×100= 60%) comparada a incidência da doença em não expostos.

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Outra forma de interpretar uma associação negativa:

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A incidência em não expostos é 2,5 vezes maior (1÷0,40 = 2,5) comparada a incidência da doença em expostos.

Comumente utilizado quando estamos investigando um novo tratamento ou um fator de proteção paraa doença.

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A interpretação das medidas de associação deve considerar diversos fatores, incluindo a magnitude da medida, os intervalos de confiança (IC), a significância estatística e o contexto clínico. Um IC que inclui o valor 1 sugere que os resultados não são estatisticamente significativos, enquanto um IC que não inclui o valor 1 indica significância estatística.

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Além disso, a interpretação deve levar em conta a plausibilidade biológica da associação, a consistência com outros estudos e a existência de possíveis fatores de confusão ou viés. Um cuidado especial deve ser dado à interpretação de associações observadas em estudos observacionais, que podem não estabelecer causalidade direta.

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Risco atribuível e número necessário a tratar (NNT)

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Risco Atribuível

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Risco Atribuível (RA) é uma medida que tem como objetivo quantificar a parcela do risco de uma determinada condição de saúde que pode ser atribuída a uma exposição específica. O RA é especialmente relevante quando se deseja entender a contribuição de uma exposição específica para a ocorrência de um desfecho.

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• Odds ratio e risco relativo são importantes para determinar associações entre doenças e exposições.
• O risco atribuível é muito importante na prática clínica e de saúde pública por responder uma questão diferente:Nas pessoas expostas quanto do risco total é realmente devido à exposição?

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EX: Em um grupo de fumantes, quanto do risco de câncer de pulmão se deve ao tabagismo?

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Taxas de mortalidade por 100.000 pessoas

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Quanto do risco (incidência) de uma doença esperamos prevenir nos expostos se formos capazes de eliminar a totalmente a exposição em questão?

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(130/140) X 100 = 92,9 % → Fração atribuível aos expostos

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Número de pacientes que necessitam de tratamento (NNT)

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O Número Necessário para Tratar (NNT), por sua vez, é uma medida que busca estimar a quantidade de pacientes que precisam receber um determinado tratamento para se obter um resultado benéfico adicional em relação a um grupo controle.

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Em outras palavras, o NNT indica quantos pacientes precisam ser tratados para prevenir um evento adverso ou alcançar um desfecho positivo adicional em comparação com aqueles que não receberam o tratamento. Quanto menor o valor do NNT, mais eficaz é considerado o tratamento.

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Por exemplo, se o NNT for igual a 10 para um tratamento específico, isso significa que, em média, 10 pacientes precisam ser tratados para prevenir um evento adverso ou obter um desfecho positivo adicional em relação aos não tratados.

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O NNT é uma medida importante na prática clínica, pois fornece informações sobre a eficácia de uma intervenção terapêutica ou preventiva. Ele ajuda a orientar decisões sobre a implementação de tratamentos, considerando-se a relação entre o benefício esperado e o número de pacientes que precisarão ser tratados.

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Ensaio clínico: uso de aspirina e redução de eventos cardiovasculares.

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• Taxa de incidência por DCV no grupo com aspirina= 12%;
• Taxa de incidência de DCV no grupo placebo = 17%;
• Risco atribuível = 5%;
• De cada 100 pessoas tratadas, foram prevenidos 5 eventos de DCV em relação às pessoas não tratadas.
• Mas quantas pessoas é preciso tratar para evitar UM desfecho?

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Este é o NNT, ou Número Necessário Tratar

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・Se para cada 100 pessoas tratadas, foram prevenidos 5 eventos de DCV em relação às pessoas não tratadas.

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Logo: NNT = 100 / 5 = 20

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Risco Atribuível Populacional (RAP)

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O conceito de Risco Atribuível Populacional (RAP) é fundamental na epidemiologia e saúde pública. Ele permite avaliar o impacto de uma determinada exposição sobre a ocorrência de um desfecho de interesse em uma população. O RAP é uma medida crucial para a formulação de políticas de saúde, identificação de fatores de risco prioritários e alocação eficiente de recursos para prevenção e intervenção.

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Qual será o impacto nas taxas de incidência de acidente vascular cerebral (AVC) na população total se conseguíssemos eliminar o tabagismo?

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População total:
fumantes + não fumantes.

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Risco Atribuível Populacional

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(Incidência na população total) – (incidência no grupo não exposto)

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Incidência na população total

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Geralmente não sabemos a incidência na população geral, mas sabendo os três fatores abaixo é possível calcular:

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1. Incidência entre fumantes;
2. Incidência entre não fumantes;
3. A prevalência de tabagismo na população

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1. Incidência entre fumantes = 28 por 1000 pessoas
2. Incidência entre não fumantes = 17,4 por 1000 pessoas
3. Prevalência de tabagismo na população = 44%

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(Incidência nos fumantes) x (% de fumantes na população) + (incidência nos não fumantes) x (% de não fumantes na população)

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[(28/1000) x (0,44)] + [(17,4/1000) x (0,56)] = 22,1/1000

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Exemplo cálculo do RAP

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Incidência na população total = 22,1/1000 pessoas

Incidência entre não fumantes = 17,4 /1000 pessoas

(Incidência na população total) – (incidência no grupo não exposto)

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22,1/1000 – 17,4/1000 = 4,7/1000 pessoas

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Exemplo cálculo da proporção atribuível populacional

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Incidência na população total = 22,1/1000 pessoas

Risco atribuível populacional= 4,7 /1000 pessoas

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(4,7/1000 ÷ 22,1/1000) x 100 = 21,2%

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Relação entre o Risco Atribuível e o Risco Atribuível Populacional

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Uso do RAP
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O RAP tem diversas aplicações na saúde pública e na epidemiologia:

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1. Priorização de intervenções: Permite identificar quais fatores de risco são responsáveis por uma parcela significativa de casos da doença, auxiliando na definição de estratégias de prevenção e controle mais eficientes.

2. Avaliação de políticas de saúde: Ajuda a mensurar o impacto das políticas e programas de saúde na redução da incidência de doenças, possibilitando a tomada de decisões baseadas em evidências.

3. Comunicação de risco: Facilita a comunicação com o público sobre o impacto de determinadas exposições na saúde, tornando a informação mais compreensível e relevante.

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Limitações do RAP

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Embora o Risco Atribuível Populacional seja uma ferramenta útil, é importante considerar suas limitações:

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1. Natureza observacional: O RAP é derivado de estudos observacionais, o que significa que não pode estabelecer relações causais definitivas entre a exposição e o desfecho. Estudos controlados e randomizados são necessários para confirmar a causalidade.

2. Fatores de confusão: O RAP pode ser influenciado por fatores de confusão não controlados ou não identificados nos estudos observacionais, o que pode levar a estimativas imprecisas.

3. Generalização: O RAP é específico para a população estudada e pode variar em diferentes contextos. A generalização dos resultados para outras populações requer cuidado e validação adicional.

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